Narkotikarådets blad STOF
www.stofbladet.dk
Okt. 2000.
Hvis narkomani er en historie...(1)
Af Jacob Hilden Winsløw, Leder af CSU.
Hvis narkomani er en historie, en fabrikation, en fiktion der løbende bliver til i en konspiration mellem narkomanen og det samfund han lever i, hvad bliver da muligt som ikke er muligt i dag ?
I henhold til vor tænkning - den videnskabelige såvel som hverdagens - er narkomani meget mere end 'blot' en historie. Det er et tragisk faktum om livet i de vestlige samfund, hvert år årsag til titusindvis af dødsfald og elendighed blandt millioner af mennesker såvel i de rige forbrugerlande som i de fattige producentlande. Noget så tragisk kan ikke 'bare' være en historie! Noget så tragisk må have en eller flere vægtige årsager.
Dette har været sund fornuft i hvert fald siden 1870erne, da narkomani i form af 'den kroniske morfinisme' blev en af lægestanden bekræftiget virkelighed i den vestlige verdens intelligentsia og borgerskab (se f.eks. Parssinen & Kerner, 1980). Og i overensstemmelse med denne sunde fornuft har videnskaben - først lægevidenskaben, siden psykologien og til sidst også sociologien - jagtet narkomaniens årsager med den største iver. Følgelig råder vi idag over et stort antal teorier om stoffet, mennesket og samfundet som årsagen til narkomani.
Årsagsteoriernes manglende forklaringskraft
Disse teorier er imidlertid fælles om én ting: De mangler forklaringskraft. Med det mener jeg følgende: A er en årsag til B hvis og kun hvis A går forud for B. Dette er et mindstekrav der skal være tilfredsstillet for at vi kan tale om noget som en årsag til noget andet.
Hvis teorien om at A er årsag til B skal have stor forklaringskraft så skal sammenhængen mellem A og B være 'stærk', forstået sådan, at hvis B forekommer skal A med stor hyppighed være forekommet først. Og når A forekommer, skal B følge, om ikke hver gang, så med nogen regelmæssighed. Hvis en teori udpeger en faktor som årsag til narkomani som ganske vist er til stede hos mange narkomaner, men som også forekommer hos mange ikke-narkomaner, så er teorien ikke særlig forklaringsdygtig.
De tre vigtigste årsager til narkomani i vor sædvanlige forståelse er stoffet, mennesket og samfundet. Ingen af dem er 'stærke' årsager.
Årsagsteoriernes praktiske anvendelighed
Svage årsagsteorier, altså teorier med ringe forklaringskraft, er ikke særligt anvendelige i praktiske sammenhænge, som f.eks. vore bestræbelser på at løse narkotikaproblemet. Jo ringere forklaringskraft en teori har, desto mindre præcist og sikkert fortæller den os hvilke faktorer vi skal sætte ind overfor i vor bestræbelse på at løse problemet.
At narkomani-årsagsteorierne besidder ringe forklaringskraft og dermed ikke er meget bevendt til praktiske formål fremgår også af den måde hvorpå de anvendes (hhv. ikke anvendes) i forbindelse med indsatsen mod narkotikamisbruget, f.eks. behandlingsindsatsen. Teoretisk styret misbrugsbehandling finder primært sted på Minnesota-behandlingshjemmene, hvis udgangspunkt er et 'sygdomsbegreb', som har været videnskabeligt forældet næsten lige så længe som det har eksisteret. Minnesota-behandling virker, men det skyldes ikke at den baserer sig på en videnskabeligt korrekt opfattelse af årsagerne til narkomani.
Metadonbehandling virker også på nogen, til trods for at det er uvist hvilken årsagsteori dens aktuelle danske variant baserer sig på: Spørger man brugerne får man ét svar; spørger man behandlerne et andet....
Årsagteoriernes menneskesyn
A er en årsag til B hvis og kun hvis A går forud for B. Dette er et mindstekrav der skal være tilfredsstillet for at vi kan tale om noget som en årsag til noget andet. Årsagstænkningen ser altså mennesket, her narkomanen, som bestemt af sin fortid, som et produkt af indre og ydre kræfters virken på og i ham. Menneskers håb, drømme og stræben mod mål - menneskers orientering mod fremtiden - findes ikke i årsagstænkningen.
Af denne grund alene synes jeg at det er værd at overveje alternative forståelsesmodeller for narkomani. Det kan være at genetisk, psykologisk, sociologisk eller anden forskning på et tidspunkt vil afdække årsagen til narkomani. Men så længe dette ikke er sket er der al mulig grund til at foretrække alternative forståelsesmodeller.
Så lad os overveje hypotesen om at narkomani er en historie. Ikke ud fra synsvinklen: Er den nu en sand hypotese? Men ud fra synsvinklen: Hvis den er en sand hypotese, hvad bliver da muligt? Jeg vil her specielt se på hvad i så fald bliver muligt m.h.t. at mindske menneskers ufrihed.
Om historier
Lad os først se lidt på historier, alment betragtet: En historie er en ramme om livet som det leves i hverdagen; en ramme som afstikker grænser og peger på muligheder. Det 18. og 19. århundredes nationalisme(r) var rammer for livet, som på den ene side gjorde det nødvendigt (og naturligt) at dø for fædrelandet. Og på den anden side gjorde det muligt (og til tider ønskværdigt) at fortrænge andre folkeslag fra bestemte jordområder og at slå dem ihjel hvis de ikke flyttede sig godvilligt.
Den nationalistiske historie, i dens forskellige afskygninger, inspirerede millioner af unge mænd til at ofre livet for et fædreland, og millioner og atter millioner af forældre til at ofre deres sønner på samme alter. Den inspirerede de samme mennesker til at begå grusomheder mod andre mennesker, som de ville have været ude af stand til at forestille sig at de kunne begå mod 'rigtige' mennesker.
Så historier er ikke legetøj. Historier kan være ligeså dødbringende som gener, omsorgssvigt og ghettoer.
På den anden side er historier nødvendige, i modsætning til i hvert fald omsorgssvigt og ghettoer. Mennesket er et socialt væsen, alene med sine gener overlever det ikke. Generne indeholder alt for få begrænsninger af udfoldelsesmulighederne til at mennesket kan nøjes med dem.
Narkomanens historie
Derfor er historier nødvendige. Historier sætter grænser og udpeger muligheder for menneskets udfoldelse. Men nogle historier er mere rummelige end andre. I nogle historier er der mere frihed end der er i andre.
Narkomanens historie er en meget ufri historie. I henhold til den skal livet leves i en social ghetto, hvor der kun bor andre narkomaner, behandlere og politifolk, og hvor de eneste besøgende er prostitutionskunder, hælere og narkohandlere. Det er sjældent at historien giver plads til familiemedlemmer, herunder egne børn. Udvalget af stillinger, hvor praktiske, intellektuelle og medmenneskelige færdigheder kan udvikles er også meget begrænset. Men først og fremmest er narkomanens historie en meget ufri historie fordi den er baseret på en jernhård deterministisk kausaltænkning: Narkomanen er enten det værgeløse offer for en biologisk bestemt 'stoftrang' eller det lige så hjælpeløse produkt af andres mishandling og udstødning af ham. I det rum er hele fremtiden bestemt af fortidens påvirkninger. Hvad jeg kan og vil er bestemt af hvad der er sket mig indtil nu.
Hvad bliver muligt ?
Hvad 'handler' narkomanens historie om? Det kan der gives mange bud på - ét blandt andre gav jeg i efterskriftet til Winsløw, 1984. Det afgørende er imidlertid ikke hvad narkomanens historie handler om, men hvad der bliver muligt når vi anskuer narkomani som en historie. Det der bliver muligt er at afslutte narkomaniens historie og begynde på en ny, mere rummelig historie. Hvad mener jeg med det?
Den nationalistiske mor, hvis søn ofrede sig i krigen kan leve resten af sine dage i bitter vrede mod fjenden. Men hun kan også gøre sig færdig med den historie og gå i gang med en ny. I hendes tilfælde kan afslutningen af den gamle historie basere sig på en ny historie; historien om tilgivelsen: Tilgivelsen af sønnen, der smed sit liv væk; tilgivelsen af fjenden, der tog det som de fik tilbudt. Og først og fremmest tilgivelsen af hende selv fordi hun så villigt forærede ham væk.
På samme måde som den nationalistiske mor kan narkomanen gøre sig fri af sin begrænsende historie ved at afslutte den. Uden historier kan vi ikke leve; vi ville hænge udspændt i limbo, og det ville være ubærligt angstprovokerende. Vi må derfor ane konturerne af en ny historie for at vi kan placere os i den og derfra skrive den gamle færdig. Det er det der sker når narkomaner bliver stoffri. For eksempel: Een historie er den om narkomanen der finder den kvinde der er hans livs kærlighed. En anden er den vi kan finde i psykologens butik om barndom og modning. Og en tredie er den der fortælles i tolvtrinfællesskaberne om et biologisk betinget skæbnesfællesskab og Gud. Men der er mange andre historier, og mange af dem er mere rummelige end narkomani-historien.
Hvad skal der til for at historien lykkes ?
På Center for Social Udvikling arbejder vi med tre principper på vejen ind i den nye historie:
- ANSVAR: At komme til at se sig selv som skaber af sit eget liv i fortid, nutid og fremtid.
- HELHED: At skabe overensstemmelse mellem sine ord og sine handlinger.
- SKABEN: At definere og virkeliggøre muligheder frigjort fra fortidens begrænsninger.
Gennem et struktureret, progredierende program af forelæsninger, øvelser og individuelle og kollektive opgaver får den studerende mulighed for at frigøre sig fra den gamle historie om sig selv som offer for ydre og indre kræfter og dermed skabe en ny fortælling med sig selv som herren over sit liv. Centrets meta-fortælling, indenfor hvilken den studerende udvikler sin egen fortælling, er en fortælling om et liv med andre, og i høj grad også et liv for andre. En sådan meta-historie er velegnet til at sikre at den studerende, gennem sin historie, forankrer sig bredt i samfundet, i stedet for som hidtil at stå udenfor som betragter og syndebuk.
Om metadon
Centrets forventning er, at de af dets studerende, som er i substitutionsbehandling, nogle måneder inde i kurset ophører med metadonindtagelsen. Dette er imidlertid ikke et selvstændigt mål med kurset, og ikke afgørende for om et kursusforløb betragtes som afsluttet med succes. Hvad enten den studerende beholder metadonen og afhængigheden som en del af sin nye historie er det afgørende at han gør det til sin historie; at valget af afhængigheden af metadon bliver gjort til hans frie valg og afhængigheden dermed bliver et 'hylster', som fremmer snarere end hæmmer hans frie udfoldelse i fællesskab med andre. På samme måde som de fleste af os (forhåbentlig!) fra dag til dag vælger en konventionel påklædning som en del af rammen for vor frie udfoldelse i fællesskab med andre.
Litteratur:
Parssinen, Terry M. & Karen Kerner, Development of the Disease Model of Drug Addiction in Britain, 1870-1926. Medical History, 24: 275-296, 1980.
Winsløw, Jacob Hilden, Narreskibet - en rejse i stofmisbrugerens
selskab fra centrum til periferi af det danske samfund. København:
SocPol, 1984.
Bogen kan downloades som pdf-fil
her.
Af Jacob Hilden Winsløw, Dr.Scient.Soc.
Narkotikarådets blad STOF
www.stofbladet.sk
Nov. 2000.
Hvis narkomani er en historie...(2)
Af Jacob Hilden Winsløw, Leder af CSU.
Hvis narkomani betragtes som en historie om livet snarere end som en psykosocial tilstand eller som en sygdom, hvad bliver da muligt som ikke er muligt i dag? var spørgsmålet i første del af denne artikel, som blev bragt i Stof nr. 12. At få historien afsluttet og begynde at skrive en ny, var svaret. Her følger en redegørelse for hvordan det kan gøres
I København er kun hver tyvende tidligere eller nuværende stofmisbruger i substitutionsbehandling i ordinær beskæftigelse (Jöhncke, 2000). Dette er vel det tydeligste udtryk man kan behøve for den isolation som disse mennesker befinder sig i.
Den sociale isolation af stofmisbrugere i eller udenfor substitutionsbehandling er ikke en naturlov. I de tidlige metadonprogrammer i USA og Sverige arbejdede op mod 80 pct. af deltagerne (se gennemgangen i Winsløw & Ege, 1983, s. 33-48). I andre historiske og kulturelle sammenhænge arbejder også de fleste aktive misbrugere. Ghettoiseringen er en del af den narkomane historie, som den har udviklet sig i dagens Danmark.
Narkomanens historie
I henhold til den narkomane historie skal livet leves i en social ghetto, hvor der kun bor andre narkomaner, behandlere og politifolk. Det er sjældent at historien giver plads til familiemedlemmer, herunder egne børn. Udvalget af job, hvor praktiske, intellektuelle og medmenneskelige færdigheder kan udvikles er også meget begrænset.
Narkomanens historie er en meget ufri historie. Den er baseret på en jernhårdt deterministisk kausaltænkning: Narkomanen er enten det værgeløse offer for en biologisk bestemt "stoftrang", den viljesløse udlever af overdreven nydelsessyge, eller det lige så hjælpeløse produkt af andres mishandling og udstødning af ham. Hvilken årsagsteori man nu måtte hælde mest til er narkomanen under alle omstændigheder et offer, og hans vigtigste kendetegn viljens svaghed.
Kursets metahistorie
Det er denne historie vi stræber efter at erstatte med en mere rummelig historie i CSUs kursus for tidligere og nuværende stofmisbrugere i substitutionsbehandling:
Formålet med kurset er at give kursisten mulighed for at deltage i samfundet udenfor stofmisbrugsghettoen, herunder at deltage i arbejdslivet. Kursets værdigrundlag er at det er godt for mennesker at kunne deltage frit i samfundet, uden at være begrænset af de forestillinger om dem, som de selv og/eller andre måtte have.
Midlet er gennem kurset at give kursisten lejlighed til at udvikle, afprøve og konsolidere en ny historie om sig selv og om livet. Historiens rammer - "meta-historien" - er den narkomane histories modsætning:
- jeg er aktør i mit liv, ikke offer
- jeg er den jeg siger jeg er
- jeg bidrager til og modtager fra andre mennesker
I det følgende vil jeg gøre rede for nogle af kursets hovedelementer. Derefter vil jeg sætte dem ind i rammen af det såkaldt "narrative" livssyn jeg skitserede i denne artikels første del.
Kursets forløb
Kurset består af tre faser, kendetegnet af forskellig grad af involvering i samfundet udenfor kurset og udenfor den narkomane histories ghetto. Før selve kursets start går den prospektive kursist gennem 3 introducerende faser (se Figur 1).
Invitationsfasen består af samtaler med kursister og medarbejdere i CSU. Invitationsfasen starter enten ved at den prospektive kursist selv henvender sig til CSU eller ved at han opsøges af en ven eller bekendt, som er kursist. er fire dage med en uges mellemrum, hvor de prospektive kursister arbejder sammen med kursister og medarbejdere på Centret. Opgaven i gæstefasen er at beskrive de særlige kompetencer, som hver enkelt har erhvervet sig på gaden og i behandlingsinstitutionerne og undersøge hvad de kan bruges til som de ikke tidligere er blevet brugt til. Såfremt den prospektive kursist efter gæstefasen beslutter sig for at ville deltage i kurset overgår han til ventefasen, hvor Centret forhandler om en bevilling til ham mens han selv, i samarbejde med en ældre kursist på Centret, forbereder sine livomstændigheder på det langvarige kursusforløb.
Kurset falder som nævnt i tre dele, I, II og III af hhv. 13, 13 og min. 26 ugers varighed. Fase I foregår på Centret, Fase II overvejende på Centret og Fase III overvejende udenfor Centret. Hovedopgaven for kursisten er at skrive en ny historie om sig selv og livet, og hovedopgaven for Centret er at inspirere ham til den nye historie og bakke ham op i virkeliggørelsen af den. Til det formål vil Centret stille en række håndtag til kursistens rådighed. I det følgende vil jeg omtale tre af dem: Støttestrukturer, selvopmærksomhed og faglige færdigheder.
Støttestrukturer
Hver delfase indeholder sit projekt (se Figur 1), som skal planlægges og udføres i samarbejde med andre kursister. De 20-25 kursister, som starter på et hold opdeles i grupper, indenfor hvilke kursisterne parres to og to. Kursisterne i en gruppe er fælles om en træner, der støtter den enkelte i at nå sine mål, og gruppen i at løse fælles opgaver. For indenfor gruppen og i parret er opgaven at støtte hinanden, og bruge hinanden som støtte, i løsningen af opgaver og udførelsen af projekter. I nogle af disse projekter skal kursisten støtte mennesker der overvejer kurset som en mulighed.
I Fase II føjes deltagelse i en fritidsaktivitet til den daglige undervisning. Målet med dette projekt er, sammen med en mentor, som er en ulønnet frivillig som i forvejen deltager i det fælleskab der er omkring fritidsaktiviteten, at definere og udføre et projekt, hvor kursisten bidrager til dette fællesskab. O.s.v. frem til afgangsprojektet i fase III, hvor gruppen, i sin fritid fra den arbejds-, praktik- eller skolevirksomhed, der udgør hverdagen for kursisterne i fase III, definerer og udfører et projekt, hvor de selv lærer noget nyt, og hvor andre opnår noget af værdi: Alle projekter, og alt hvad der foregår på Centret er muligheder for at undersøge sig selv inde i historien om et menneske, der bidrager og modtager fra andre mennesker.
Selvopmærksomhed
Følelser er hellige i det moderne samfund: De skal helst være behagelige, de skal helst udleves og de bliver jævnt hen undertrykt hvis de ikke er behagelige eller ikke kan udleves uden konsekvenser for den der lever dem ud. Også her fungerer narkomanens historie som et troldspejl for os andre: Ifølge den narkomane historie er stofmisbrugeren en slave af behagelige følelser, og ude af stand til styre sig i forhold til dem eller andre følelser. "Kontroltab" er som bekendt en definerende egenskab ved stofmisbrug.
Følgelig vil vi starte kurset med at undersøge hvad det er der sker når vi føler og de forskellige relationer der er mulige mellem følelse og handling. Dette delprogram vil blive sammensat med elementer fra såkaldt mindfulness-meditation (Kabat-Zinn, 1990) og struktureret tilbagefaldsforebyggelse (Marlatt & Gordon, 1985).
Faglige færdigheder
Det regnes som en forudsætning for at kunne deltage i arbejdslivet og i samfundet i øvrigt at man kan læse, skrive og regne. Derfor bruges omkring halvdelen af undervisningstiden i fase I og II på prøveforberedende undervisning i disse fag. Målkriteriet er færdigheder på disse områder der svarer til prøven efter 9. klasse, hvorfor nogle kursister for at nå målet vil skulle fortsætte undervisningen på andre uddannelsesinstitutioner i fase III, mens andre kursister vil opfylde dette mål allerede ved kursets start. For disse vil der blive arrangeret anden faglig undervisning, såsom undervisning der sigter mod at erhverve PC-kørekortet, eller dele deraf.
Metahistorien igen
Den metahistorie, som kurset stiller til kursisternes rådighed betoner modsætningerne til den narkomane personlighed i narkomanens historie: Viljeløshed, upålidelighed og egoisme. Denne metahistorie er således ideel for mennesker, som ønsker at bevæge sig ind i normalsamfundet, ud af stofmisbrugets ghetto. Men kan de det? Kan mennesker frigøre sig fra historier, som de selv har deltaget i konstruktionen og vedligeholdelsen af?
Det gør mennesker, rent faktisk. Vi går alle omkring med historier om hvem vi er og hvordan livet er, historier som vi selv har konstrueret, og som på én gang muliggør og begrænser vores udfoldelse i livet. Mange af os får lejlighed til at skrive den historie om i forbindelse med ydre anledninger som tab, karriereskift, ægteskab og familiestiftelse. De fleste nøjes med små tilpasninger af den gamle historie. Men mange skriver nye historier.
Radikale nyskrivninger af vor historie om livet forudsætter at vi, i den nye historie, får øje på nye muligheder for at være og handle. Uden en model, et forbillede eller en metahistorie med tiltrækkende muligheder for at være eller handle holder vi fast i hvad vi har.
Radikale nyskrivninger kræver også at der er nogen som vil indgå i vores nye historie. Det er lidt ligesom manden der sent i livet finder sit livs kærlighed: Hvis hun ikke vil have ham får han ikke mulighed for at udfolde historien om kærlighed til et andet menneske. Hvis hun ta'r ham får han lov til at fortælle historien. Og han bliver holdt op på den af noget udenfor ham selv.
Så det er hvad vi vil gøre i CSU, samtidig med at vi lover kursisterne at give dem redskaber til at slå bro fra Centrets beskyttende miljø til samfundet omkring det.
Og dem der ikke kan bruge metahistorien?
Til gennemførelsen af hver enkelt delfase knytter Centret nogle præcise løfter til kursisten om hvilket udbytte han vil få af at gennemføre den. Fra delfase I-2 og fremefter er indfrielsen af disse løfter betinget af at kursisten kan bruge metahistoriens ramme til at lave en nye historie om sit liv.
Det er imidlertid forventeligt at nogle kursister på et tidspunkt i forløbet vil konkludere at Centrets metahistorie ikke rummer nye muligheder for dem. Det betyder at Centrets metahistorie ikke rummer nye muligheder for dem, intet andet. Det siger ikke noget om kursisten og det siger ikke noget om kurset. Begge er som de skal være.
Kursets værdigrundlag er at det er godt for mennesker at kunne deltage frit i samfundet, uden at være begrænset af de forestillinger om én, som man selv og/eller andre måtte have. Det er ingen evig sandhed. Det er et værdigrundlag man kan vælge, og et man kan vælge at forkaste, uden at nogen rationelt kan anfægte det ene eller det andet valg.
Derfor er CSUs metahistorie kun en ramme, som hver kursist må undersøge ved at lægge sit eget liv ind i den. Hvilke muligheder åbner der sig for mig ved at tage ansvar for mit liv, ved at være mit ord, og ved at give mig selv til andre? Er der noget i den historie, som jeg ikke får idag, og som tiltrækker mig? Hvis der er, så er metahistorien en god ramme for en ny historie til mig. Hvis ikke, så er den ikke en god historie for mig. Så enkelt er det.
Af Jacob Hilden Winsløw, dr.scient.soc., Direktør for Center for Social Udvikling
Litteratur:
Jöhncke, Steffen, Oplæg på konferencen Fit for Fight, Borups Højskole, 9.3.00.
Kabat-Zinn, Jon, Full Catastrophe Living. New York: Delta, 1990.
Marlatt, G.Alan & Judith R.Gordon (red.), Relapse Prevention. New York: Guilford Press, 1985.
Winsløw, Jacob Hilden & Peter Ege, Metadon - og hvad så? København: Alkohol- og Narkotikarådet, 1983.
Figur 1.
Faser og projekter i CSUs kursus for tidligere og nuværende
stofmisbrugere i substitutionsbehandling.
| Varighed | Projekt | |
| Invitationsfase | variabel | At se nye muligheder |
| Gæstefase | 4 uger | At kortlægge kompetencer erhvervet på gaden og i behandlingsinstitutioner og anvende dem på nye måder eller til nye formål |
| Ventefase | variabel | At lægge sine livsomstændigheder til rette så deltagelse i kurset bliver muligt |
| Fase I-1 | 4 uger | At gøre hovedrent i egen og medkursists bolig |
| Fase I-2 | 4 uger | At hverve nye kursister til kurset |
| Fase I-3 | 4 uger | At markere den gamle histories afslutning |
| Første ferie | 1 uge | At øve nye redskaber udenfor Centret |
| Fase II-1 | 4 uger | At være vært for gæstekursister i en gæstefase |
| Fase II-2 | 4 uger | At at lave en feltundersøgelse af forholdene på en arbejdsplads |
| Fase II-3 | 4 uger | At planlægge fase III |
| Anden ferie | 1 uge | At leve den nye historie udenfor Centret |
| Fase III | min. 26 uger | Afgangsprojekt: Gruppeprojekt efter eget valg hvor gruppedeltagerne lærer noget de ikke kunne før, og skaber noget af værdi for andre |
Fakta om centret
Center for Social Udvikling er en selvejende institution under dannelse. Formand for bestyrelsen er souschef Kirsten Windekilde, Den Social Højskole i København. De øvrige medlemmer er advokat Sysette Vinding Kruse, revisor Christian Lundgaard og direktør John Hollis-Davies, The Social Partnership i Liverpool, England. Centret søger for tiden midler fra fonde og puljer til at igangsætte det beskrevne kursus. Til at evaluere kurset er nedsat en Evalueringsgruppe bestående af socialoverlæge Peter Ege, professor Flemming Balvig, docent Bjørn Holstein og psykolog Liese Recke. Jacob Hilden Winsløw er direktør for CSU.
