Lånt af Narkotikarådets blad STOF
www.stofbladet.dk
Nov. 2000.
Substitutionsbehandling i EU
Af Ulrik Solberg
EU-landenes substitutionsbehandling er så uensartet at der stort set kun er én fællesnævner: Der udleveres substitutionsstof.
Substitutionsbehandling opstod for første gang i EU i slutningen af 1960erne som reaktion på et gryende stofmisbrugsproblem i de europæiske lande. Det tog knap 30 år før substitutionsbehandling var at finde i alle EU-medlemslande om end dækning og tilgang fortsat varierer meget. Samme store variation er også at finde i håndteringen og organiseringen af substitutionsbehandlingen i EU og det er netop denne variation som denne artikel har til hensigt at belyse.
Det bør holdes for øje at at substitutionsbehandling er et område med gråzoner. Dermed menes, at det i mange tilfælde ikke forholder sig således at substitutionsbehandling er gået helt efter bogen - først er det blevet tilladt, derefter implementeret og så går det iøvrigt som foreskrevet i lovgivning og hensigtserklæringer. Der er talrige eksempler på at substitutionsbehandling er blevet ført ud i livet uden at der har været nogen lovgivning på området (og dermed heller ikke lovgivning imod), eksempler på at der har været lovgivning imod og det alligevel er blevet tolereret, samt eksempler på parallelle og ikke lovfæstede substitutionsbehandlingsprogrammer. Der er ikke noget at gøre ved denne omstændighed men den er vigtig at have i baghovedet.
Om organisering af substitutionsbehandling i EU idag, kan man sige at den i bedste fald er uensartet og i værste fald arbitrær. Tilgangen til og organiseringen af substitutionsbehandling varierer meget indenfor og på tværs af medlemsstater og stofmisbrugere der søger substitutionsbehandling bliver behandlet meget forskelligt med stort set eneste fællesnævner værende den blotte udlevering af substitutionsstof (der så iøvrigt også varierer!). Substitutionsbehandlingstilbud er taget til i omfang i løbet af de sidste år og det er mit håb at vi de næste år vil se tegn på at lære af hinandens erfaringer med deraf følgende tegn på begyndende ensartethed i tilgangen til og organisering af substitutionsbehandlingstilbud.
Kilder:
1. Annual report on the drug situation. Greek REITOX Focal Point. University Mental Health Research Institute Athens, 2000.
2. Annual report on the state of the drugs problem in Italy for the year 1999. Prevention and rehabilitation activities co-ordination unit. Department for social affairs of the presidency of the council of ministers. Rome, 2000.
3. Annual national report on the drug situation 1999. Alain Origer. Direction de la santé. Luxembourg, 2000.
4. Belgian national report on drugs1999. REITOX Belgian Focal Point. Scientific Institute of Public Health. Bruxelles, 2000.
5. Narkotikasituationen i Danmark. Sundhedsstyrelsen. København, januar 2000.
6. National report on drug issues Ireland 1999. Rosalyn Moran, Mary O’Brien, Eimear Farrell og Lucy Dillon. Health research board. Dublin, 2000.
7. National report Portugal 1999. Instituto português das drogas e toxicodependências. Lissabon, 2000.
8. National report on the drugs situation in Finland 1999. Stakes. Helsinki, 2000.
9. National report on the drug phenomenon. Observatoire Français de Drogue e toxicomanie. Paris, 2000.
10. Netherlands National Report 1999, the. André van Gageldonk. Trimbos Institute. Amsterdam, 2000.
11. Report on the drug situation in Germany 1999. Institute for Therapy Research. Munich, 2000.
12. Report on the Drug Situation 1999. Sabine Haas, Klarissa Guzei og Elisabeth Türscherl. Österreichisches Bundesinstitut für Gesundheitswesen. Wien, Østrig. 2000.
13. Reviewing current practice in drug-substitution treatment in the European Union. EMCDDA. Office for Official Publications of the European Union. Luxembourg, 2000.
14. Spanish national report to the EMCDDA 1999. Plan national sobre drogas. Madrid, 2000.
15. Swedish national report 1999. Folkhälsoinstituttet. Stockholm, 2000.
16. UK national report 1999/2000. Institute for the study of drug dependence. London, 2000.
17. Årsberetning om narkotikasituationen i den Europæiske Union. EMCDDA. Kontoret for de Europæiske Fællesskabers Officielle Publikationer. Luxembourg, 2000.
Af Ulrik Solberg, Videnskabelig medarbejder EUs Narkotikaagentur, Lissabon
Belgien: Der findes i Belgien ikke noget egenligt lovgrundlag for at udlevere metadon. Imidlertid blev der i 1994 ved hvad i Belgien er kendt som Metadonkonsensuskonferencen, udarbejdet retningslinier og regler for metadonbehandling. Uanset et fraværende lovgrundlag er metadon idag til rådighed hos praktiserende læger og adgangskriterier for indtrædelse i substitutionsbehandling er almindeligvis ganske fleksible.
Danmark: Loven blev i 1996 ændret med det sigte at både stramme kontrollen og forbedre kvaliteten af substitutionsbehandlingen. Substitutionsbehandlingen blev som følge af lovændringen overlagt til amterne, som står for driften af de specialiserede centre (som kan bære forskellige navne afhængig af amt/kommune), der udleverer substitutionsstoffet. Med overdragelsen af ansvaret for metadonbehandlingen til amterne fulgte dels en ekstra bevilling dels metadoncirkulæret, som nærmere præciserede reglerne for metadonbehandlingen. Danmark lancerede i 1998 to forsøg med henholdsvis LAAM og Buprenorfin.
Finland: Finland repræsenterer sammen med Sverige en undtagelse i europæisk sammenhæng idet den overvejende del af stofmisbrugerne tager amfetamin og ikke heroin, og substitutionsbehandling er derfor rettet mod en relativ lille gruppe af stofmisbrugerne. I Finland finder substitutionsbehandling sted igennem specialiserede centre/klinikker i hospitalsregi , som har et begrænset antal behandlingspladser, p.t. omkring 100 i alt. Buprenorfin har været i brug siden 1997, og et nyt dekret mulliggjorde fra første juli i år tillige brug af LAAM.
Frankrig: Lovgivningen på substitutionsbehandlingsområdet stammer fra en række cirkulærer og bekendtgørelser fra marts 1994 og frem til slutningen af 1995. Med disse lovændringer blev substitutionsbehandling tilladt og har siden ekspanderet ret voldsomt. Frankrig er enestående i EU-sammenhæng ved at være det eneste land hvor Buprenorfin har fortrængt metadon til en sekundær position i substitutionsbehandlingen. Frankrig er endvidere særegen ved at være det eneste land med hvad man kunne kalde et "blandingsparadigme" idet metadonudlevering foregår via specialiserede centre hvorimod buprenorfinudlevering finder sted igennem praktiserende læger.
Grækenland: Substitutionsbehandling blev lanceret relativt sent i Grækenland - først i 1993 åbnede det første substitutionsbehandlingsprogram. Det er nu blevet udvidet således at der idag er 4 enheder, 2 i Athen og 2 i Thessaloniki, hvorfra der bliver udleveret metadon. Praktiserende læger er ikke tilladt at udlevere metadon eller anden slags substitutionsbehandling. Der er i Grækenland et på forhånd defineret og begrænset antal substitutionsbehandlingspladser.
Holland: I 1995 blev en ny lov vedtaget, som havde til formål bl.a. at begrænse gener af stofmisbrug. Som led i loven skulle metadon være bredt tilgængeligt og metadonbusser blev og er et hyppigt fænomen i flere hollandske byer. I forlængelse af det svejsiske heroinforsøg blev et lignende forsøg påbegyndt i Nederlandene i 1997. Ordinering af substitutionsstoffer finder sted igennem specialiserede centre.
Irland: Substitutionsbehandling i form af metadon blev påbegyndt i 1970. I 1998 blev en lov nedfældet, som ekspliciterede retningslinjer for praktiserende læger som forestår substitutionsbehandling. Irland har introduceret et såkaldt behandlingskort (treatment card) med billede og identitetsbeskrivelse, samt navn på både patient og praktiserende læge. Behandlingskortet udstedes af en central koordineringsenhed.
Italien: Substitutionsbehandling blev lanceret i 1975 men blev først lovfæstet i 1980. Loven blev ændret i 1990 og indebar bl.a. etablering af en række statslige specialiserede centre til at forestå metadonbehandling. Ordineringen finder stadigt sted igennem disse specialiserede centre som bærer navnet Sert (Servizio Ente per il Ricupero di Tossicodipendenze). Italien mulliggjorde i 1999 brugen af Buprenorfin i substitutionsbehandling.
Luxembourg: Substitutionsbehandling i form af metadonbehandling blev igangsat i 1989 og finder nu som da sted igennem praktiserende læger. Ved siden af dette officielle substitutionsbehandlingsprogram eksisterer et grå-zone program med praktiserende læger som udskriver Mephenon® (Metadon i pilleform). Endvidere blev udskrivning af Buprenorfin tilladt fra i år.
Portugal: De statsdrevne specialiserede SPTT-centre (Serviço de Prevenção e Tratamento da Toxicodependência) forestår for øjeblikket substitutionsbehandling i Portugal. Der er imidlertid planer om i højere grad at inddrage NGOere og praktiserende læger, især hvad angår lavtærskel tilbud. Metadon er det hyppigst udskrevne substitutionsstof omend et forsøg med LAAM har løbet siden 1994.
Spanien: Det lovmæssige grundlag for substitutionsbehandling i Spanien er et dekret/bekendtgørelse fra 1990, som i 1996 blev ændret, bl.a. for at specificere organiseringen af substitutionsbehandlingen i landet. Spanien anslåes at være det EU-land (og formentlig det land i Europa) som har forholdsmæssigt flest brugere i substitutionsbehandling. I 1997 lancerede et LAAM-forsøg som stadigt løber. Ordinering og udlevering finder sted igennem specialiserede centre.
Storbrittanien: Substitutionsbehandling blev lanceret på et relativt tidligt tidspunkt, nemlig i 1968. I 1999 blev der endvidere åbnet op for brugen af Buprenorfin i substitutionsbehandling. Substitutionsbehandling finder sted igennem både specialiserede centre og praktiserende læger, omend det skønnes at størstedelen af patienterne modtager behandling af sidstnævnte. Der findes ikke fuldstændige overblik over hvor mange der i substitutionsbehandling i Storbrittanien og derfor heller ikke i fordelingen mellem specialiserede centre og praktiserende læger.
Sverige: Substitutionsbehandling med metadon finder i Sverige sted igennem fire specialiserede centre i henholdsvis Malmö, Lund, Stockholm og Uppsala. Disse fire centre har et begrænset antal behandlingspladser og der er en række kriterier, som skal opfyldes for overhovedet at komme i betragtning for at gå i behandling. Der er nu mulighed for at have op til 800 patienter i substitutionsbehandling i Sverige, men i henhold til sidste tal er det kun cirka 630 af disse pladser der på nuværende tidspunkt er besat.
Tyskland: De seneste år har der været en ret voldsom stigning i antallet af modtagere af substitutionsbehandling i Tyskland. Endvidere er lovgivningsmæssige og forordningsmæssige ændringer blevet foretaget indenfor de sidste par år bl.a. i kraft af at brugen af LAAM og Buprenorfin nu er blevet tilladt, samtidig med at andre lovændringer har haft som sigte at begrænse brugen af dihydrokodein. Det lovmæssige grundlag for substitutionsbehandling er at finde i narkotikaloven fra 1991, som dog er ændret ved adskillige lejligheder siden da (det forestående heroinforsøg baserer sig ikke på denne lov, men derimod på særlov). Ordinering finder almindeligvis sted gennem praktiserende læger.
Østrig: Substitutionsbehandling blev lanceret i 1987 med det lovmæssige grundlag værende hvad normalt i Østrig går under betegnelsen Substitutionsdektretet. I 1998 blev loven revideret bl.a. med de formål at gøre metadon lettere tilgængeligt for stofmisbrugere samtidig med at forsøge at imødegå misbrug af substitutionsbehandlingsstoffer, navnlig metadon. Brug af andre substitutionsstoffer end metadon er blevet lanceret i 1997 i kraft af tilladelse af langsomt-virkende morfin og Buprenorfin. Substitutionsbehandling finder sædvanligvis sted igennem praktiserende læger.
